以下は本田忠先生の投稿を

転載。

外来の包括化は避けるべきである
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診療所の外来医療はあくまで「出来高」を原則とすべきである。診療報酬
体系の簡素化に名を借りた、包括化は避けるべき。

１）どんな検査や治療をしても金額が同じなのはおかしい
包括制では、治療内容や薬の種類が変わっても金額は変わりません。
品物を１つ買っても、５つ買っても料金は同じということはないはず。
２）包括化では医療費が逆に高止まりすることもある
３）特に軽医療では医療の質の低下もありえる。

外来における包括化と出来高の選択性
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９月の中医協で、加算等の簡素化＝包括化は決まった。DPCの外来などへ
の拡大です。今後の問題はその範囲と具体的デザインが問われる。

診療所外来の包括化
—————————　
全科共通であれば小児科外来管理料のように選択性にして、包括の範囲
を広くとる。細かく科別であれば慢疼管のように、同じく選択性で、包括範
囲を限定する。整形外科であればこの慢疼管の包括範囲の拡大と点数アップ
という流れもありえる。

慢性疼痛疾患管理料130点
————————————-
これも消炎鎮痛処置＝出来高をとるか、慢疼管＝包括化とするか選択性に
はなっている。

算定要件
月１回に限り算定する。
疼痛を主病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ
又は器具等による療法を行った場合に算定することができる。
包括範囲
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介達牽引
矯正固定
変形機械矯正術
消炎鎮痛等処置
腰部又は胸部固定帯固定
低出力レーザー照射
肛門処置の費用は所定点数に含まれる


小児科外来診療料について
—————————————
出来高払いにするか小児科外来診療料にするか予め登録します（病院や診
療所によってどちらかを選択している）。
小児科外来診療料では
院外処方は初診550点再診370点。

どれだけ多くの検査をしてもたくさんの薬を処方しても、逆に検査もなく薬も
なくても初診では660点になります。

外来診療料
———————-
当該患者の診療に係る費用は、初診料、再診料、外来診療料の時間外加算、
休日加算、深夜加算及び小児科特例加算、地域連携小児夜間・休日診療料、
診療情報提供料(II)、往診料（往診料の加算を含む。）を除き、全て所定点数
に含まれる。

包括化の目的
————————
１）医療費削減が目的
小児科のような処置や検査が少ない所は救済の意味合いもないわけではな
いが、包括化は上限性であるから、原則医療費の削減が目的である。

小児医療費について
従来の出来高制では、小児の特性ゆえ、検査・処置・投薬・画像診断等はい
ずれも少なく、また小児の急性疾患での治癒力の優れたことなどから小児科
の入院外診療報酬は他科に比べて1件あたりの点数が低いことは常識であり、
低価な診療報酬が続いていた。

２）現在の所出来高か包括化は医療機関の選択性。
初診料は、両者ともほとんど変わらない。しかし再診については、包括制
の方がかなり高くなる。特にお薬をもらわない場合は、２倍以上になる。

まるめは上限制であるから、軽いほうは高くなる。
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現制度化では包括制の採否が医療機関によって選択できるため、医療費は
むしろ増大する。
小児科診療所では来院者の3分の１近くを3歳未満が占めており包括制を選択
することは収入の安定をはかることでは有効である。しかし、導入により患者
さんの窓口負担増につながる

かわむら先生曰く
包括制では、治療内容や薬の種類が変わっても金額は変わりません。
商店で品物を１つ買っても、５つ買っても料金は同じということはないはず。

まるめで軽医療の質は低下する
——————————————-
包括制の導入によって診療の質(診療日数)の低下が認められたのは軽症の
疾患に限られた。包括制は診療の質を低下させる誘因をもつ
抗生剤の点滴などの治療が出来難くなった。

出来高に戻す事例が増えた
—————————————
１）包括制では間に合わない高額処置が増えてきた。
２）電子カルテと医事会計システムの連携が問題
従来も検査や処置などの診療行為は包括制ならいちいち入力しなくても
よかったのだが、あとで検索したりすることもあるかと全部入力していた。
これを電子カルテから医師が入力する事になって受け付けの手間が減るか
と思ったら、電子カルテは包括制だと請求できないデータも医事会計シス
テムに送ってしまう。

参考文献
—————

第1部医学管理等－Ｂ００１特定疾患治療管理料－17慢性疼痛疾患管理料
http://h22.しろぼん.net/2010/04/117.html
130点
注１ 診療所である保険医療機関において、入院中の患者以外の慢性疼痛に係
る疾患を主病とする患者に対して、療養上必要な指導を行った場合に、月１回
に限り算定する。

２ 区分番号Ｊ１１８に掲げる介達牽引、区分番号Ｊ１１８－２に掲げる矯正
固定、区分番号Ｊ１１８－３に掲げる変形機械矯正術、区分番号Ｊ１１９に掲
げる消炎鎮痛等処置、区分番号Ｊ１１９－２に掲げる腰部又は胸部固定帯固定、
区分番号Ｊ１１９－３に掲げる低出力レーザー照射及び区分番号Ｊ１１９－４
に掲げる肛門処置の費用（薬剤の費用を除く。）は、所定点数に含まれるもの
とする。

(１) 慢性疼痛疾患管理料は、変形性膝関節症、筋筋膜性腰痛症等の疼痛を主
病とし、疼痛による運動制限を改善する等の目的でマッサージ又は器具等によ
る療法を行った場合に算定することができる。

(２) 区分番号「Ｊ１１８」介達牽引、区分番号「Ｊ１１８－２」矯正固定、
区分番号「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、区分番号「Ｊ１１９」消炎鎮痛等
処置、区分番号「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、区分番号「Ｊ１１
９－３」低出力レーザー照射及び区分番号「Ｊ１１９－４」肛門処置の費用は
所定点数に含まれるが、これらの処置に係る薬剤料は、別途算定できるものと
する。


―老人慢性疾患外来ならびに乳幼児外来に関して―
包括制導入が医療費と診療の質に及ぼした影響に関する分析
慶應義塾大学経済学部助教授 河井啓希
慶應義塾大学産業研究所特別研究員 丸山士行
http://web.econ.keio.ac.jp/staff/hk/paper/PPS2000.PDF

提出年月日 2000 年1 月24 日
要約
本稿では、平成8、9 年に導入された外来医療における２つの包括制(小児外
来医療ならびに老人外来医療)が、医療費ならびに診療の質(診療日数)にどの
ような影響を及ぼしたかを、理論と実証の両面から検討をおこなった。その結
果、第１に、現制度化では包括制の採否が医療機関によって選択できるため、
医療費はむしろ増大し、医療費を削減するためには、原則的に対象となるすべ
ての医療機関に包括制の導入が義務づけられる必要があること。第２に、包括
制の導入によって診療の質(診療日数)の低下が認められたのは軽症の疾患に限
られたが、理論的に包括制は診療の質を低下させる誘因をもつため、包括制と
出来高制の折衷である２部料金制度の導入や医療機関における診療の質に対す
るモニタリングあるいは診療サービスの標準化が必要となること、が明らかに
なった。

第1部医学管理等－Ｂ００１－２小児科外来診療料（１日につき）
http://h22.しろぼん.net/2010/04/1_15.html

１ 保険薬局において調剤を受けるために処方せんを交付する場合
イ初診時560点
ロ再診時380点
２ １以外の場合
イ初診時670点
ロ再診時490点

注１ 小児科を標榜する保険医療機関であって地方厚生局長等に届け出たもの
において、入院中の患者以外の患者（３歳未満の乳幼児に限る。）に対して診
療を行った場合に、保険医療機関単位で算定する。

診療に係る費用は、小児科外来診療料に含まれるものとする。

(１) 小児科外来診療料は、３歳未満の全ての者を対象とする。

(２) 小児科外来診療料は、小児科を標榜する保険医療機関において算定する。

(３) 当該患者の診療に係る費用は、初診料、再診料、外来診療料の時間外加
算、休日加算、深夜加算及び小児科特例加算、地域連携小児夜間・休日診療料、
診療情報提供料(II)、往診料（往診料の加算を含む。）を除き、全て所定点数
に含まれる。

小児科外来診療料とは
http://iryoujimu1.com/iryoujimukouza2-9.shtm
・初診料や再診料の時間外加算等の部分
・地域連携小児夜間・休日診療料
・診療情報提供料（ ＩＩ ）
・往診料（夜間加算、1時間越えの加算、死亡診断加算も含む）
以外は、すべて包括されます。（投薬料や検査料も）

http://www.hhk.jp/member/hoken-seikyu-qa/ika/100827-145326.php
Q1 当院では小児科外来診療料の届出を行っているが、患者によっては小児
科外来診療料で算定しなくてもよいか。

A1 医療機関単位となるので、対象患者についてはすべて小児科外来診療料
を算定しなければなりません。

かわむら　こども　クリニック　NEWS　　平成８年４月号
http://www.kodomo-clinic.or.jp/ClinicNews/C.N.text/houshu2.html
小児科では、小児科外来診療料というのが新設され、３歳までのこどもは病
院・医院にかかれば、１日につきいくらと計算されます。つまり診療の内容、
治療や検査にかかわらず一定の点数になります。そして厚生省は、原則として
小児科外来診療料で算定することを望んでいます。

今回の改訂で初診料その他が見直され、窓口の会計は従来より若干高くなり
ます。従来の方法（出来高制）小児科外来診療料（包括制）を比較をしてみま
しょう。別に表に示しますが、初診料は、両者ともほとんど変わりません。し
かし再診については、包括制の方がかなり高くなってしまいます。特にお薬を
もらわない場合は、２倍以上になってしまいます。

包括制を導入しようとする意図は何なのでしょうか。小児科は、他の科と較
べて点数が低いためという、厚生省のお情の部分もあるという話です。内科の
老人医療の包括制の目的は、無駄な検査や投薬を押さえて、国の医療費を少し
でも減らそうということです。小児科は、内科と較べ検査や薬は少ないので、
あまり効果がないかも知れません。しかし再診料が高くなるというのは、病院
に何回も来にくくなるというのも事実です。そうなれば、医療費が削減でき、
それも厚生省の意図の一つなのでしょうか。

先月号では、包括制を導入しようという方向で記事を書きました。その後い
ろいろの情報を得て検討した結果、今回は導入しないことにしました。包括制
では料金は高くなってしまいます。小児科は、気軽に来れることが大切なので
す。それと同じことかもしれませんが、包括制では、治療内容や薬の種類が変
わっても金額は変わりません。重い病気のこどもの分を、軽い病気や相談だけ
で来るこどもが負担してあげるという考え方もあります。それは間違いだとは
思いませんが、商店で品物を１つ買っても、５つ買っても料金は同じというこ
とはないはずです。

http://gunma-hoken-i.com/news/1051.html
【小児科外来診療料】
Ｑ17　小児科外来診療料と地域医療貢献加算及び明細書発行体制等加算の
併算定はできるか。
Ａ17　小児科外来診療料に包括されているため、併算定はできない。

http://d.hatena.ne.jp/Yosyan/20100512
小児科診療所では3割ぐらいが初診ですから、残り7割が再診、さらにその
半分弱が小児外来診察料に該当し、地域貢献加算が算定できるのは3割は
言い過ぎとしても5割弱ぐらいになりそうな感じです。

2005.09.30包括制と出来高制
http://kataoka.cocolog-nifty.com/blog/2005/09/post_65db.html
「包括制」から「出来高制」に変更します。
今回、なぜ「出来高制」に戻すことになったかというと、一番の問題は電子カ
ルテと医事会計システムの連携。従来も検査や処置などの診療行為は包括制な
らいちいち入力しなくてもよかったのだが、あとで検索したりすることもある
かと全部入力していた。これを電子カルテから医師が入力する事になって受け
付けの手間が減るかと思ったら、電子カルテは包括制だと請求できないデータ
も医事会計システムに送ってしまう。医事会計システムではこの項目は請求で
きませんというアラートを出すが、不要な項目の削除は手動。結局、受付の手
間が増える。出来高制ならそのまま送ってしまえばいい。

その他に、包括制では間に合わない高額処置が増えてきた事もある。血液検査
が簡単にできるようになって不要な抗菌剤は使わないようになってきているが、
重症感染症の可能性のあるケースが見つかる機会も増えた。こうなると血液の
培養検査、抗菌剤の点滴静注など病院並みの対応をしなくては行けなくなる。
こういうのをやりだすと包括制は不利。いろいろ、考えた末に３年間続けた包
括制を止めるという結論に達したという訳。

http://www012.upp.so-net.ne.jp/DoctorWooppy/wooppy21.htm
包括払いの代表としては小児科外来診療料があります。小児科を標榜する保
険医療機関では、３歳未満の乳幼児に対しては出来高払いにするか小児科外来
診療料にするか予め登録します（病院や診療所によってどちらかを選択してい
る）。出来高払いの医療機関では先の説明通りですが、小児科外来診療料では
院内処方の場合初診660点再診480点、院外処方は初診550点再診370点となりま
す。つまりどれだけ多くの検査をしてもたくさんの薬を処方しても、逆に検査
もなく薬もなくても初診では660点になります。先の5歳の子どもを2歳に置き
換えると初診では1,402＋乳幼児育児栄養指導加算130点-22点（薬が少ない分）
＝1,510点分が660点になるのです（この差額は医療機関の持ち出しすなわち赤
字分になる）。厚生労働省は、これで必要のない検査や投薬がされないよう、
さらには医療費全体を抑えることを考えています。この包括医療は今後入院を
対象にすすめられることになっています。まず国公立の病院から始められます
が、診断と治療の組み合わせについて細かく点数が定められます。同じ診断で
同じ治療内容ならばどこの病院も同じ点数になるのです。もし検査で異常値が
みつかった場合などで必要な詳しい検査がされなくなるといった可能性も含ま
れていますので、医療の質の低下が生じるのでは、と危惧されています。

http://www.okinawa.med.or.jp/old/kaihou/k9907/nagata.htm
（提案要旨）
診療報酬点数の包括化については，包括点数項目が拡大の方向にある。今後
の診療報酬改定に当たり，厚生省が包括点数を引き下げるということがないよ
うお願いしたい。又，出来高との選択制の余地を残して頂くようお願いしたい。

各県とも提案に賛成との回答があった。
菅谷常任理事コメント：
私は，包括化をどんどん広げるという考えはない。ただ，その時の情勢や財
源の問題によるので，包括できる部分は包括にすることを受け入れる必要があ
る。いったん包括された点数を容易に引き下げることを意識的に考えてはいな
い。限られた財源の中で，バランスをとってどう配分するかが基本的な課題と
なってくる。出来るだけ引き上げる方向で対応を考える。

http://www2u.biglobe.ne.jp/~Drkujira/pediatrics.htm
小児医療費について
従来の出来高制では、小児の特性ゆえ、検査・処置・投薬・画像診断等はい
ずれも少なく、　また小児の急性疾患での治癒力の優れたことなどから小児科
の入院外診療報酬は他科に比べて1件あたりの点数が低いことは常識であり、
低価な診療報酬が続いていた。しかし、平成8年4月より乳幼児と老人で外来点
数包括制（定額払い・いわゆるマルメ）がスタートした。小児科を標榜してい
れば3歳未満には小児科外来診療料が算定できる。

小児科診療所では来院者の3分の１近くを3歳未満が占めており包括制を選択
することは収入の安定をはかることでは有効である。しかし、導入により患者
さんの窓口負担増につながるので先の乳児医療の補助制度が不備な地域では一
考を要する。

また乳幼児では老人の包括性に認められている急性増悪時に出来高算定に戻
ることは認められていない。したがって外来にて乳幼児が重症化した場合、各
種検査を行ったり数日にわたる抗生剤の点滴などの治療が出来難くなったのも
現実問題である。

将来的に現在の単純包括制ではなく、さらに実際の検査・治療に結びついた
疾患別包括制の導入が待たれるのである。

 東国原知事が12月の県知事選に出馬しないことを正式に表明した。この報を聞いて複雑な気持ちがした。中途で放り出されたような感じがしたからだ。
知事の功績としては、本県の存在を全国に知らしめた点や県産品を有名にしたことが挙げられる。
知事は出馬時に独自に具体的なマニフェストを掲げた。県民はその公約の実現を期待して、投票を行い今もなお圧倒的な支持をしている。
  不出馬の理由として「一地方知事の力では国を変えられない」と語っていたが、腑に落ちない。そのようなことは出馬する前から分かっていたはずだ。
一期4年では時間が足らないことは明らかだ。また口蹄疫問題で疲弊した本県経済の復興も道半ばだ。もうちょっと踏ん張ってもらいたかったなというのが正直な感想だ。
  次期県知事には、旧来の手法でなく清新で地に着いた政治ができる人を期待したい。

公務員は国保に入れ
 2010,9,6　日経新聞

保険財政、一挙に改善

慶応大学教授　片山 善博氏

かたやま・よしひろ
1951年生まれ、岡山県出身。74年東大法学部卒(自治省(現総務省)入省。鳥
取県総務部長などを経て、99年鳥取県知事に当選。2007年から現職。行政刷新会
議議員なども務める。


‐公務員専用の医療保険制度は廃止すべきだとのお考えのようですね。

「そもそも公務員が自分たちだけの特別の仕組みを持っていることがおかしい
のです。公務員は国民の生活を安定させるために、奉仕する立場のはず。それな
のに一般の国民と同じ制度に入っていたのでは十分な保障が受けられない、いい
生活ができないといわんばかりです」
「日本の公的医療保険は、大企業の従業員などが入る健康保険組合、中小企業
従業員の協会けんぽ(全国健康保険協会)、公務員の共済組合などに分かれていま
す。このどれにも入らない自営業者らが市町村が運営する国民健康保険(国保)に
入ります。ただし医師や弁護士などには自前の国保組合という制度があります。
要するに国保には零細自営業者や退職した高齢者、無職の人たちが多く加入し、
働いて保険料を納める人が少ないという構造的問題があるのです。公務員はこの
国保に加人するようにすべきです」

‐公務員だけがなぜという不満も出そうです。

「保険制度の原点に戻るべきです。保険は老いも若きも富める人も貧しい人も
一つの制度に入ってこそ安定します。職業に関係なく地域単位ですべての人が加
入する制度をつくるべきなのです。その理念に向かってできることから始めるべ
きで、その第ーステップが公務員の国保加入なのです」
「公務員は自分や家族にもかかわるので、問題だらけの国保をよくしようと真剣
になるでしょう。安定した収入がある全国の300万人を超える公務員が国保に入
れば、国保の財政状況の改善に大きな力となります。国保を助けるために、国保
から75歳以上の高齢者を切り離して後期高齢者医療制度という評判の悪い仕組み
をつくったわけですが、こんな対策も不要になるでしょう。そのうち市町村国保
は他の制度加入者がうらやむほどの安定した制度になり、会社員も国保に移って
きて、最終的にはすべての人が同じ制度に加入する一元化が完成するのです」

‐実際には障壁がたくさんありそうです。

「この改革は一石二鳥どころか三鳥の改革なのです。一つは国保の問題の解
決。もう一つは公務員が国民と同じ立場になるという公務員制度改革の実現。そ
して共済組合という組織を大幅に縮小させる行政改革の実現です」
「日本が置かれた難局を乗り切るためには、まずは自らの身を切る。政府・民
主党は内輪の争いをしている場合ではなく、それぐらいの覚悟を示してもらいた
いものです。それでこそ国民も政治が変わったと思うでしょう」

政府の公的医療保険制度に関する説明資料では共済組合についての記述が少な
いことが珍しくない。これ一つとっても「優遇制度を隠しているのでは」との疑
念を招く。片山氏の提案を実現するには課題が多いが、国民と同じ立場で国民の
ために働くという公務員のあり方がいまこそ求められているのは確かだろう。
(編集委員 山口聡)

「■９月２３日（木・祝）「第２回命の入り口セミナー～あいうべの今井一彰先生＆大林京子先生が登場」（福岡市中央区赤坂・福岡市立中央市民センター）

日　時　９月２３日（木・祝）１２時４５分～１６時（開場１２時）

場　所　福岡市立中央市民センター（福岡市中央区赤坂２－５－８）

参加費　一般１０００円、学生５００円、高校生以下無料　※当日支払

（参加費には、資料代含む。無料参加者にはありません）

出　演　今井一彰（みらいクリニック院長、内科医）

大林京子（大林歯科小児歯科医院、歯科医師）

湯浅慶朗（みらいクリニック・リウマチ＆フットケアセンター長）

※定員５００人になり次第締め切り

●申込は、はがき、メールまたはファクスで、郵便番号・住所、氏名、年齢、職業、電話番号をご記入の上、下記までお申し込みください。

〒810-0001

福岡市中央区天神１－４－１

西日本新聞イベントサービス内

「第２回命の入り口セミナー」係

kuchi@nishinippon-event.co.jp

FAX ０９２（７３１）５２１０

●問い合わせは

同係TEL ０９２（７１１）５４９１

（平日のみ１０時～１８時）

主催：西日本新聞社・食卓の向こう側取材班＆「食育と家族支援研究所」

会場は

http://www.city.fukuoka.lg.jp/chuoku/shimin-c/kuyakusho-sisetsu/ch-tyuuousimin/002.html

★駐車場は数が限られておりますので、できるだけ公共交通機関をご利用ください。

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今井一彰先生からのメッセージ

内科医がたどり着いた、口から始まる「上流医療」

口と鼻は、命の源流です。ここが汚れてしまうと、下流も当然汚れます。空気と食物は、口と鼻から取り込まれます。食事の質や食べ方を考えるのが「食育」、空気の摂り方を考えるのが「息育」です。息育は、たった今から始めることが出来ます。そう、鼻で息をすればいいのです。

多くの方を診察・治療していくと、難病の人に多い特徴に気がつきます。既往歴に、鼻が悪い（鼻炎・蓄膿など）、盲腸(虫垂炎)の手術をしたことがあるなどです。一見、難病とどのような関係があるのかと思うでしょうが、例えば、盲腸についていうと、一般の方が盲腸にかかる割合は、約７％（15人に１人）なのですが、当院を受診された難病の方に限ると、約30％（3人に１人）と激増します。つまり、人には病気をしやすい体というのがあるのです。

病気をしやすい体の人たちは、そのほとんどが口呼吸をしています。あなたはどうですか？人間は、他の動物（DNAが人間とほとんど同じのチンパンジーであっても）と違って、口で呼吸をすることが出来ます。「そんなの当たり前だよ」と思う人もいるでしょうが、動物は、口で息が出来ないのです。冬、競走馬が全力で走った後を観察してみて下さい。人間だと、口でハァハァと息する状態にもかかわらず、鼻から息が吹き出しているはずです。人間は、しゃべることが出来るようになったことと引き替えに、病気を呼び込みやすくなってしまうという口呼吸も獲得してしまったのです。

口から入った汚れた空気は、鼻毛や鼻粘膜で、加湿されたり汚れを吸着されたりすることなく、肺に届きます。このことがさまざまな病気を引き起こしています。さらに、口の中が乾燥して、虫歯が出来やすくなったり、食物が飲み込みにくくなったりします。口は、ご飯を食べる器官であって、息をするものではありません。この原則が破られてしまうために、病気が発生します。

これらのことが理解できれば、病気の治療法が変わります。私は、「あいうべ体操」という簡単な口と舌の体操を通して、これまで花粉症、アトピー性皮膚炎、気管支喘息、関節リウマチなどいろいろな病気を治療してきました。息育で、舌位置を正していくと、薬を使わずとも治っていく病気があるのです。

命の源流である口と鼻をキレイにして、本来の鼻呼吸に戻していくこと、それが病気の治療の秘訣です。内科医の、なるべく体に負担の無い治療をしたいという思いがたどり着いたのは、なんと「口を鼻をキレイにすること」でした。

さらに、口呼吸は、ヒトの特徴と書きましたが、もう一つ、そう二足歩行もあげられます。ご自分の足指を見たことがありますか？　不自然に曲がっていることはありませんか。丈夫な建物には、しっかりとした基礎が必要なように、今回のセミナーでは体の基礎である足指や足についても考えていきます。

病気や体の不調に対する見方が変わる、そんな希望の湧く講演会です。難しいことはありません。これからの未来を担っていく、小さな子にも分かりやすくお話ししますので、ぜひ、お越しください。

2010年８月２０日　宮崎日日新聞　窓　掲載

夏休み期間に病気を治そう

2010年８月２０日　宮崎日日新聞「窓」

夏休みに病気を治そう

宮崎日日新聞　窓　２０１０年８月２０日　夏休み期間に病気を治そう

歯垢、歯石のない生活は快適です